ANAGRAFICA DIPENDENTE

CODICE PERS.

COGNOME

NOME

CODICE FISCALE

DATI DI RESIDENZA

INDIRIZZO

CITTA'

PROVINCIA

CAP

Indirizzo di domicilio diverso da quello di residenza

RECAPITI

E-MAIL

TELEFONO

FAX

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CATALOGO SCELTE

TIPO DI OPERAZIONE

COMPAGNIA

Allianz Unipol

NOTE

Si ricorda che per richiedere l’annullamento di una polizza occorre inviare specifica richiesta a mezzo Raccomandata con ricevuta di ritorno presso :

MARSH S.p.A.
Viale Bodio, 33
20158 MILANO

Alla c.a. Ufficio Polizze Dipendenti IBM

La richiesta deve riportare chiaramente il numero della polizza e la targa del veicolo assicurato. Deve essere allegata la seguente documentazione :

– Certificato di Assicurazione dell’anno in corso in originale
– Contrassegno di Assicurazione dell’anno in corso in originale
– Carta Verde dell’anno in corso in originale
– Copia della documentazione che attesti la vendita / la demolizione del veicolo

Eventuali richieste inviate in maniera non conforme non saranno prese in considerazione .

NOTE

Si ricorda che per richiedere la sospensione di una polizza (possibile solo per le autovetture) occorre inviare specifica richiesta a mezzo Raccomandata con ricevuta di ritorno presso :

MARSH S.p.A.
Viale Bodio, 33
20158 MILANO

Alla c.a. Ufficio Polizze Dipendenti IBM

La richiesta deve riportare chiaramente il numero della polizza e la targa del veicolo assicurato. Deve essere allegata la seguente documentazione :

– Certificato di Assicurazione dell’anno in corso in originale
– Contrassegno di Assicurazione dell’anno in corso in originale
– Carta Verde dell’anno in corso in originale

Si ricorda che la data ultima per sospendere una polizza è il 30/09 per Allianz ed il 31/10 per Unipol.

Eventuali richieste inviate in maniera non conforme non saranno prese in considerazione .

GARANZIE RICHIESTE

MODIFICARE LE GARANZIE COME SOTTO INDICATO
ESCLUDERE LE SEGUENTI GARANZIE

TARGA VEICOLO ATTUALMENTE ASSICURATO
NUMERO POLIZZA SU CUI FARE LA VARIAZIONE

TELAIO VEICOLO ATTUALMENTE ASSICURATO (solo per ciclomotore)

MOTIVAZIONE

RESPONSABILITA' CIVILE:

MASSIMALE Allianz

ESTENSIONE TRAINO RIMORCHI IMMATRICOLATI

INCENDIO / FURTO E GARANZIE ACCESSORIE:

indicare il valore solo se superiore a Euro 40.000,00

Euro

se motociclo/ciclomotore/roulotte/carrello, sul valore dichiarato

Euro

EVENTI SPECIALI:

	(solo per autovetture)

KASKO:

	(solo per autovetture)

INFORTUNI GUIDATORE E FAMILIARI TRASPORTATI :

	(solo per autovetture)
	Indicare il massimale Euro
VINCOLO ASSICURATO A FAVORE DELLA SPETTABILE. :


	RAGIONE SOCIALE
	INDIRIZZO
	CITTA'
	PROVINCIA
	CAP
	SCADENZA VINCOLO	MM/AAAA

NOTE
DATA DECORRENZA	GG/MM/AAAA
ORA DECORRENZA	:00
La invitiano a verificare attentamente l’esattezza dei dati inseriti e di stampare una copia dei dati inviati direttamente dal browser (file->stampa). A conferma dal corretto invio della richiesta di copertura, verrà trasmessa presso la Sua casella di posta elettronica la relativa ricevuta di inoltro riportante il riferimento assegnato alla richiesta. Autorizzo, limitatamente alle Compagnie convenzionate, la trattenuta in rate mensili sulla mia retribuzione del premio di assicurazione relativo alla presente richiesta: ciò sia per l’anno in corso, sia in caso di tacito rinnovo della polizza, per gli anni futuri(ove previsto in base alla convenzione operante con l'azienda, in caso contrario la presente specifica è da intendersi esclusa). Confermo la presa visione di quanto sopra riportato. Autorizzo al trattamento e alla comunicazione dei miei dati personali ai sensi dell' art. 23 D.lgs 196/03.

Confermo la presa visione della documentazione informativa (modello adeguatezza, modello 7a, modello 7b) in materia di obblighi dell'intermediario, in attuazione di quanto previsto dal D.lgs n.209 del 7 sett. 2005 e dal Regolamento Isvap n.5 del 16 ott. 2006 disponibile nell'area convenzioni della intranet aziendale.


MODULO DI RICHIESTA DI COPERTURA ASSICURATIVA