ANAGRAFICA DIPENDENTE

CODICE PERS.

COGNOME

NOME

CODICE FISCALE

DATI DI RESIDENZA

INDIRIZZO

CITTA'

PROVINCIA

CAP

Indirizzo di domicilio diverso da quello di residenza

RECAPITO TELEFONICO


* campi obbligatori
TIPO DI OPERAZIONE

DATI TECNICI

TIPOLOGIA
MARCA	*
MODELLO	*
ALIMENTAZIONE	*
CILINDRATA	*
HP	*
KW	*
PRIMA IMMATRICOLAZIONE	GG/MM/AAAA *
NUMERO DI TARGA	*
NUMERO DI TELAIO	* (solo per ciclomotori)
* campi obbligatori
VEICOLO DI 1° IMMATRICOLAZIONE
VEICOLO DA ASSICURARE DOPO VOLTURA
VEICOLO IN PRECEDENZA ASSICURATO CON ALTRA IMPRESA (attestato di rischio)

NOTE

Si ricorda che per richiedere l’annullamento o la sospensione di una polizza (quest’ultima possibile solo per le autovetture) occorre inviare specifica richiesta a mezzo Raccomandata con ricevuta di ritorno presso :

MARSH S.p.A.
Viale Bodio, 33
20158 MILANO

Alla c.a. Ufficio Polizze Dipendenti IBM

La richiesta deve riportare chiaramente il numero della polizza e la targa del veicolo assicurato. Deve essere allegata la seguente documentazione :

– Certificato di Assicurazione dell’anno in corso in originale
– Contrassegno di Assicurazione dell’anno in corso in originale
– Carta Verde dell’anno in corso in originale
– Copia della documentazione che attesti la vendita / la demolizione del veicolo (solo in caso di annullamento)

Si ricorda che la data ultima per sospendere una polizza è il 30/09 per Allianz ed il 31/10 per Unipol.

Eventuali richieste inviate in maniera non conforme non saranno prese in considerazione .

NOTE
DATA DECORRENZA	GG/MM/AAAA
ORA DECORRENZA	:00
Richiedo l'invio a mezzo fax del documento provvisorio per la circolazione
N. FAX
La invitiano a verificare attentamente l’esattezza dei dati inseriti e di stampare una copia dei dati inviati direttamente dal browser (file->stampa). A conferma dal corretto invio della richiesta di copertura, verrà trasmessa presso la Sua casella di posta elettronica la relativa ricevuta di inoltro riportante il riferimento assegnato alla richiesta. ATTENZIONE: Si ricorda che in caso di richiesta di Annullamento o Sospensione di una polizza è indispensabile stampare una copia delle informazioni inserite da trasmettere a mezzo raccomandata RR a: Ufficio Polizze IBM Marsh Spa Viale Bodio, 33 20158 Milano allegando l'originale dei documenti assicurativi (ceritficato, contrassegno e carta verde) della polizza, e in caso di annullamento, copia di documento giustificativo di vendita o rottamazione del veicolo. Eventuali richieste inoltrate in maniera non conforme non saranno prese in considerazione. Autorizzo, limitatamente alle Compagnie convenzionate, la trattenuta in rate mensili sulla mia retribuzione del premio di assicurazione relativo alla presente richiesta: ciò sia per l’anno in corso, sia in caso di tacito rinnovo della polizza, per gli anni futuri(ove previsto in base alla convenzione operante con l'azienda, in caso contrario la presente specifica è da intendersi esclusa). Confermo la presa visione di quanto sopra riportato. Autorizzo al trattamento e alla comunicazione dei miei dati personali ai sensi dell' art. 23 D.lgs 196/03.

Confermo la presa visione della documentazione informativa (modello adeguatezza, modello 7a, modello 7b) in materia di obblighi dell'intermediario, in attuazione di quanto previsto dal D.lgs n.209 del 7 sett. 2005 e dal Regolamento Isvap n.5 del 16 ott. 2006 disponibile nell'area convenzioni della intranet aziendale.


MODULO DI RICHIESTA DI COPERTURA ASSICURATIVA